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お名前●	複数の場合はその他の方のお名前を備考欄にご記入ください。
資料送付先の郵便番号●	〒
住所●	都道府県から正確にご記入願います
連絡先メールアドレス●	携帯電話の場合はPCからの受信を許可してください
電話番号●
SSN取得希望日●	（記入例：2010年6月10日）ハワイ日で記入
筆記・実技試験の希望日●	（記入例：2010年6月10日）ハワイ日で記入
日本出発日●	（記入例：2010年6月10日）日本の日で記入
日本帰国日●	（記入例：2010年6月10日）日本の日で記入
滞在先ホテル名●
レンタカーを借りますか？●	借ります　　 借りません (レンタカーを借りるとご自分で練習いただけますが、レンタカーでは路上試験は受けれません。弊社が試験のためのお車をご用意しております。）
日本での運転頻度●	ほとんど毎日運転してます　　 週に1度程度　　 2〜3週間に1度程度 月1回乗るか乗らないか　　 ほとんど乗らない

●その他備考　参加者が複数の場合はこちらにご記入ください。